Fratture acetabolari: riconoscerle e trattarle

Le fratture acetabolari consistono nella rottura della porzione di cavità "sferica" dell'articolazione dell'anca. Queste fratture del bacino non sono comuni: si verificano molto meno frequentemente delle fratture della parte alta del femore.

Le fratture acetabolari consistono nella rottura della porzione di cavità “sferica” dell’articolazione dell’anca. Queste fratture del bacino non sono comuni: si verificano molto meno frequentemente delle fratture della parte alta del femore.

La maggior parte delle fratture acetabolari è causata da un trauma ad alta energia, tipicamente una collisione automobilistica oppure una precipitazione. In un numero minore di casi, un incidente a bassa energia, come una caduta dalla posizione eretta, può causare una frattura acetabolare in una persona anziana con ossa indebolite dall’osteoporosi.

Il trattamento per le fratture acetabolari spesso comporta un intervento chirurgico per ripristinare la normale anatomia dell’anca e stabilizzare l’articolazione.

Anatomia dell’anca

L’anca è una delle articolazioni più grandi del corpo. È un giunto sferico in cui la cavità è formata dall’acetabolo, che fa parte del bacino, mentre la sfera è composta dall’estremità superiore (testa) del femore. Le superfici ossee della sfera e dell’incavo sono ricoperte da cartilagine articolare, che protegge, ammortizza e favorisce lo scorrimento delle ossa.

Bande di tessuto chiamate capsula e legamenti collegano un osso all’altro, aiutando a stabilizzare l’articolazione dell’anca.

L’impatto che genera una lesione dell’acetabolo può essere pericoloso anche per tutti i principali nervi, vasi sanguigni e parti dell’intestino, della vescica e degli organi riproduttivi che passano all’interno o vicino al bacino, e che potrebbero venire danneggiati.

Gravità delle fratture acetabolari

La gravità della lesione dipende da diversi fattori, tra cui: 

  • Il numero e la dimensione dei frammenti di frattura
  • L’entità della scomposizione dei frammenti – in alcuni casi, le estremità rotte delle ossa si allineano adeguatamente; nelle fratture più gravi, potrebbe esserci un ampio spazio tra i pezzi rotti, oppure i frammenti possono sovrapporsi l’un l’altro.
  • La lesione alle superfici cartilaginee sia dell’acetabolo che della testa del femore
  • La lesione ai tessuti molli circostanti, come muscoli, tendini, nervi e pelle

Se l’osso si rompe in modo tale che i frammenti ossei sporgano dalla pelle, la frattura è chiamata frattura “aperta” o esposta. Questo tipo di frattura è particolarmente grave perché, una volta lacerata la pelle, possono verificarsi infezioni sia nella ferita che nell’osso. È necessario un trattamento immediato per prevenire l’infezione.

Le fratture aperte dell’acetabolo sono rare perché l’articolazione dell’anca è ben ricoperta di tessuti molli. Quando si verificano, di solito sono il risultato di un trauma ad altissima energia.

Cause di frattura acetabolare

Una frattura acetabolare si verifica quando una forza spinge la testa del femore contro l’acetabolo. Questa forza può essere trasmessa dal ginocchio (come l’urto del ginocchio contro il cruscotto in uno scontro frontale con un’auto) o laterale (come la caduta da una scala direttamente sul fianco). A seconda della direzione della forza, la testa del femore viene talvolta spinta fuori dalla cavità dell’anca, un’evenienza nota come lussazione dell’anca

Quando la frattura è causata da un impatto ad alta energia, i pazienti spesso sperimentano un sanguinamento esteso e hanno altre lesioni gravi che richiedono cure urgenti.

Le fratture acetabolari sono talvolta causate da un osso debole o insufficiente. Questo è più comune nei pazienti più anziani le cui ossa sono state indebolite dall’osteoporosi. 

Sintomi di frattura acetabolare

Un acetabolo fratturato è quasi sempre doloroso. Il dolore peggiora con il movimento.

Se con la lesione si è verificato un danno ai nervi, il paziente può avvertire intorpidimento, debolezza o una sensazione di formicolio lungo la gamba. Nei casi più gravi si ha l’impossibilità a stare in piedi.

La diagnosi di frattura

I pazienti con fratture causate da traumi ad alta energia quasi sempre saranno portati in un pronto soccorso per il trattamento iniziale a causa della gravità dei loro sintomi.

Esame fisico

Il medico eseguirà un esame approfondito del bacino, dei fianchi e delle gambe, verificando se il paziente riesce a muovere le caviglie e le dita dei piedi e ha sensibilità sulla pianta dei piedi poiché in alcuni casi i nervi potrebbero essere stati feriti nello stesso momento in cui l’acetabolo viene fratturato.

Imaging

Raggi X. Forniscono immagini di strutture dense, come le ossa. Le radiografie delle fratture acetabolari vengono eseguite da diverse angolazioni per mostrare l’andamento della frattura e per capire quanto le ossa siano fuori posto.

Scansioni di tomografia computerizzata (TC). A causa della complessa anatomia del bacino, una TAC è comunemente indicata per le fratture acetabolari. La scansione fornirà al medico un’immagine più dettagliata e in sezione trasversale dell’anca e può essere utile nella pianificazione preoperatoria.

Trattamento delle fratture dell’acetabolo

Il medico prenderà in considerazione diversi aspetti quando pianificherà il trattamento, tra cui il modello specifico della frattura, quanto e come  sono spostate le ossa oltre alle condizioni di salute generale del paziente

Trattamento non chirurgico

Il trattamento non chirurgico può essere raccomandato per fratture stabili in cui le ossa non siano scomposte in misura importante. Può anche essere raccomandato per i pazienti che sono a maggior rischio di complicanze chirurgiche. Ad esempio, i pazienti con grave osteoporosi, malattie cardiache o altri problemi medici potrebbero non essere in grado di tollerare un intervento chirurgico.

Il trattamento non chirurgico può includere:

Ausili per la deambulazione. Per evitare di portare il peso sulla gamba, il medico potrebbe consigliare stampelle o un deambulatore per un massimo di 3 mesi o fino a quando le ossa non saranno completamente guarite.

Ausili per il posizionamento. Se il medico è preoccupato per l’instabilità articolare potrebbe limitare la posizione dell’anca con un dispositivo di posizionamento delle gambe, come un tutore articolato.

Farmaci. Il medico può prescrivere farmaci per alleviare il dolore, nonché un anticoagulante (fluidificante del sangue) per ridurre il rischio di formazione di coaguli di sangue nelle vene delle gambe.

Trattamento chirurgico

La maggior parte delle fratture acetabolari viene trattata con un intervento chirurgico. Poiché le fratture acetabolari danneggiano la superficie della cartilagine dell’osso, un obiettivo importante della chirurgia è ripristinare una superficie dell’anca liscia e scorrevole.

Durante l’operazione, il medico ricostruirà la normale anatomia dell’articolazione dell’anca, allineando i frammenti ossei per ripristinare la superficie dell’acetabolo e inserendo la testa del femore nella cavità dell’anca. Prima dell’intervento, il chirurgo potrebbe mettere la gamba in trazione scheletrica per qualche giorno per immobilizzare la frattura e prevenire ulteriori lesioni o danni alla cavità dell’anca. Nella trazione scheletrica, un perno metallico viene impiantato nel femore o nell’osso della tibia. I pesi attaccati al perno tirano delicatamente la gamba, mantenendo i frammenti ossei rotti nella posizione più normale possibile. Per molti pazienti, la trazione scheletrica fornisce anche un certo sollievo dal dolore.

Riduzione aperta e fissazione interna

Durante l’intervento chirurgico, i frammenti ossei spostati vengono prima riposizionati (ridotti) nel loro normale allineamento. Il medico fisserà quindi piastre metalliche e viti alle superfici esterne dell’osso per tenere insieme i frammenti mentre guariscono.

A seconda della posizione della frattura, il medico eseguirà un’incisione lungo la parte anteriore, laterale o posteriore dell’anca. Occasionalmente, viene utilizzata una combinazione di approcci o un approccio alternativo.

Sostituzione totale dell’anca

In alcuni casi, l’acetabolo è così danneggiato che è improbabile che la riparazione o la ricostruzione fornisca un buon risultato a lungo termine. In questa situazione, il medico può raccomandare la sostituzione totale dell’anca. In questa procedura, l’osso danneggiato e la cartilagine articolare vengono rimossi e sostituiti con protesi.

Quando possibile, il medico riposizionerà le ossa nel loro normale allineamento utilizzando la vite e la fissazione della placca prima di eseguire la sostituzione totale dell’anca. Tuttavia, se ciò non è fattibile, il medico può ritardare la procedura per un periodo di tempo per consentire alla frattura di guarire prima nella sua posizione non allineata per poi eseguire la protesi totale dell’anca.

Il chirurgo prende in considerazione molti fattori, tra cui l’età e il livello di attività, per determinare se la protesi totale dell’anca è il trattamento più appropriato.

Recupero

Gestione del dolore

Dopo l’intervento è normale sentire dolore: è una parte naturale del processo di guarigione. Ridurre il dolore può aiutare a recuperare più velocemente pertanto è normale prescrivere farmaci per alleviare il dolore a breve termine dopo l’intervento chirurgico. 

Se il dolore non migliora entro pochi giorni dall’intervento, è bene consultare il chirurgo ortopedico.

Ausili ortopedici

La maggior parte dei pazienti richiede stampelle o un deambulatore per un certo periodo di tempo. Per alcuni pazienti, il carico parziale può essere consentito dopo 6-8 settimane. Il carico completo non sarà consentito fino a quando le ossa non saranno completamente guarite, il che di solito richiede dai 3 ai 4 mesi. Potrebbe essere necessario l’uso di un bastone o di un ausilio per la deambulazione per un periodo di tempo più lungo.

È importante seguire le istruzioni specifiche del medico per il carico. Camminare sulla gamba ferita prima della guarigione o partecipare ad attività fisiche troppo presto può causare il cedimento delle placche e viti con una nuova scomposizione della frattura. Ciò può portare a irregolarità nell’incavo dell’anca o instabilità ricorrente nell’articolazione.

Fisioterapia

Nonostante le limitazioni dovute al carico, il medico può incoraggiare il movimento precoce. Ciò significa alzarsi dal letto e fare il più possibile entro specifici limiti di carico. In molti casi, un fisioterapista fornirà istruzioni su come iniziare a muoversi in sicurezza e usare stampelle o un deambulatore.

Nel tempo sarà possibile eseguire altri esercizi per sviluppare forza e resistenza in modo da poter svolgere meglio le attività quotidiane.

Attività sportive e fitness

Se l’obiettivo è riprendere lo sport, il medico saprà guidare il paziente in una progressione graduale verso attività più vigorose. È importante essere consapevoli che a causa della natura complicata di molte fratture acetabolari, molti pazienti non sono in grado di tornare ai livelli di attività precedenti al trauma.

Sarà il medico a stabilire il momento più sicuro per iniziare attività a basso impatto, come nuotare e/o usare una cyclette. Tuttavia, possono essere necessari dai 6 ai 12 mesi per tornare ad attività sportive più intense.

Complicazioni

Anche quando la chirurgia ha successo, alcuni pazienti sperimentano complicazioni che potrebbero portare alla necessità di un intervento chirurgico aggiuntivo.

Infezione

Sebbene i progressi nel trattamento e nelle tecniche chirurgiche sterili continuino ad aiutare a prevenire le infezioni dopo l’intervento chirurgico, a volte si verificano infezioni del sito chirurgico. 

Queste infezioni possono svilupparsi vicino alla superficie della pelle intorno a un’incisione o in profondità nella ferita chirurgica. Le infezioni superficiali vengono in genere trattate con antibiotici per 1 o 2 settimane. Le infezioni più profonde possono causare ulteriori complicazioni di guarigione e possono portare a infezioni difficili da curare. Di solito richiedono una procedura chirurgica per pulire a fondo la ferita e un ciclo più lungo di antibiotici, di solito da 4 a 6 settimane.

Coaguli di sangue

Poiché la mobilità dopo l’intervento viene limitata, è possibile che il normale flusso sanguigno nelle gambe sia rallentato, aumentando il rischio di un coagulo di sangue. In alcuni casi, un coagulo di sangue può staccarsi dalla parete venosa e viaggiare fino ai polmoni, causando un’embolia polmonare che può essere molto pericolosa.

Per prevenire questa evenienza, il medico potrebbe prescrivere un anticoagulante per aiutare a prevenire la formazione di coaguli di sangue nelle vene profonde delle gambe.

Artrosi post-traumatica

Anche se trattate con successo, le fratture acetabolari possono danneggiare la superficie liscia dell’articolazione, rendendo più probabile che l’artrosi si sviluppi durante il recupero o anche anni dopo un infortunio. Nel tempo, la cartilagine articolare che protegge l’articolazione si consuma, provocando un aumento del dolore e della rigidità.

L’artrosi post-traumatica può essere trattata come altre forme di artrosi, con terapia fisica, ausili per la deambulazione, farmaci e cambiamenti dello stile di vita. Nei casi gravi che limitano l’attività, una protesi totale dell’anca può essere l’opzione migliore per alleviare i sintomi.

Lesione del nervo sciatico

Il nervo sciatico è un grande nervo che passa vicino alla parte posteriore dell’orbita dell’anca. Supporta il movimento e la sensibilità nella gamba e nel piede. Il nervo sciatico può essere ferito o danneggiato durante la lesione iniziale o durante l’intervento chirurgico.

Molto spesso, una lesione al nervo sciatico provoca la “caduta del piede”, una condizione in cui il paziente non è in grado di sollevare la caviglia o le dita dei piedi dal pavimento mentre cammina. Le lesioni ai nervi possono variare in gravità e la quantità di recupero può essere variabile.

Ossificazione eterotopica

Un raro problema che può verificarsi dopo l’intervento chirurgico è la comparsa di calcificazioni all’interno di ossa, muscoli e tendini. Queste si chiamano ossificazioni eterotopiche, ovvero che sono presenti dove non dovrebbero essere. Quando ciò accade si ha un certo gradi di rigidità articolare. Nei casi in cui la quantità di osso extra è abbastanza grande da interferire con la flessibilità e la funzione, può essere necessaria la rimozione chirurgica.

Necrosi avascolare

L’afflusso di sangue all’osso può essere interrotto al momento della lesione. Anche con una riparazione chirurgica riuscita, se il normale flusso sanguigno e la nutrizione necessari per mantenere l’osso sano vengono interrotti, le cellule ossee moriranno. Questa condizione è chiamata necrosi avascolare.

Una frattura acetabolare può portare a necrosi avascolare della testa del femore e dell’acetabolo. Man mano che le cellule ossee muoiono, l’osso si sbriciola e collassa gradualmente, insieme alla cartilagine liscia che lo protegge. Senza questa cartilagine liscia, l’osso si sfrega contro l’osso, causando un aumento del dolore, artrite e perdita di movimento e funzione.

Guarigione completa

In genere, una frattura acetabolare impiega dai 9 ai 12 mesi per guarire completamente. I risultati del trattamento variano da paziente a paziente, a seconda di:

  • Modello e gravità della frattura
  • Altre lesioni associate al trauma
  • Età del paziente e qualità ossea
  • Stato di salute generale del paziente, inclusa l’abitudine al fumo. La ricerca indica che il fumo può rallentare la guarigione delle ossa e aumentare il rischio di altre complicazioni

A causa della natura grave delle fratture acetabolari, nonché della probabilità di sviluppare complicanze a lungo termine, molti pazienti non sono in grado di tornare allo stesso livello di attività che avevano prima del trauma.

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